Инсульт. Причины и факторы риска в развитии инсульта. Виды и степени тяжести инсультов

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое инсульт?

Инсульт – это заболевание центральной нервной системы, характеризующееся острым нарушением кровоснабжения каких-либо участков головного мозга или спинного мозга. Причиной этого всегда является поражение кровеносных сосудов, доставляющих кровь к мозгу. Из-за нарушения доставки крови мозговая ткань быстро погибает, в результате чего пораженные участки мозга перестают функционировать. Гибель части ткани мозга приводит к нарушению тех или иных функций организма (что зависит от того, какой именно участок мозга был поражен). В легких случаях появляющиеся нарушения могут быть незначительными и даже вовсе исчезать через некоторое время, тогда как в тяжелых случаях инсульт может стать причиной смерти или инвалидности человека.

Чтобы понять, как и почему развивается инсульт, а также как и когда его можно вылечить, нужны определенные знания о строении, функционировании и кровоснабжении головного мозга.

Кровь в головной мозг доставляется по множеству артерий. В нормальных условиях мозговая ткань (нейроны, клетки нервной системы) получает кислород напрямую из крови. В то же время, основным источником энергии для нервных клеток является глюкоза (сахар), которую они также получают из крови. Важно отметить, что мозговая ткань практически не имеет запасов кислорода и энергии, которые клетки могли бы использовать в критических состояниях. Это означает, что при нарушении циркуляции крови (и, следовательно, доставки кислорода и энергии) в определенном участке головного мозга располагающиеся там нервные клетки сразу же начнут испытывать недостаток в кислороде (гипоксию) и недостаток в питательных веществах (то есть, в глюкозе). Если вызвавший нарушение микроциркуляции патологический процесс не будет своевременно устранен, уже через несколько минут нервные клетки начнут погибать, что приведет к появлению клинических признаков инсульта.

Согласно данным статистики, каждый год на планете регистрируется более 11 миллионов инсультов. Лишь четверть из них связана с кровоизлиянием в мозг, в то время как большая часть (около 75%) происходит из-за закупорки мозговых артерий тромбами (кровяными сгустками). Среди городского населения инсульты встречаются несколько чаще, чем в сельской местности, что связывают с напряженным ритмом жизни, неправильным питанием, малоподвижным образом жизни и другими факторами.

В течение первого месяца с момента начала заболевания умирает более 35% людей, перенесших инсульт, в то время как в течение года умирает более половины пострадавших (причинами смерти являются осложнения, развивающиеся после инсульта). Из оставшихся в живых около 70% пациентов становятся инвалидами на всю жизнь, причем половина из них теряют способность к самообслуживанию, в связи с чем им нужен постоянный уход.

Заболевание развивается, преимущественно, у людей старшего и пожилого возраста (более 70% всех инсультов зарегистрировано у лиц старше 60 лет). Мужчины заболевают и умирают от инсульта в 4 раза чаще женщин.

Причины и факторы риска в развитии инсульта в молодом возрасте и у пожилых людей

Способствовать развитию инсульта могут различные заболевания внутренних органов и систем, в частности сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, системы крови, эндокринной системы, поджелудочной железы и так далее. Часто у больных наблюдается комбинация из нескольких предрасполагающих факторов, что значительно затрудняет диагностику и профилактику данного заболевания.

• генетическая предрасположенность;
• пожилой возраст; ; (высокое артериальное давление); ;
• мерцательная аритмия;
• фибрилляция предсердий;
• хроническая сердечная недостаточность;
• другие заболевания сердца; артерий головного мозга;
• опухоль головного мозга;
• другие злокачественные опухоли;
• неправильное питание;
• нарушение обмена жиров в организме; ; ;
• злоупотребление алкоголем;
• прием наркотиков;
• прием некоторых медикаментов (медикаментозный инсульт);
• острый или хронический стресс;
• малоподвижный образ жизни;
• низкий уровень тестостерона в организме;
• аномалии развития сосудов мозга;
• синдром ночного апноэ;
• нарушения свертывающей системы крови; ;
• осложнения беременности (эклампсия).

Согласно статистике, артериальная гипертензия (то есть, стойкое повышение артериального давления более 140/90 миллиметров ртутного столба) сопровождается повышенным риском развития инсульта (как геморрагического, связанного с разрывом сосудов мозга, так и ишемического, обусловленного нарушением кровотока по сосудам мозга без их разрыва).

В нормальных условиях кровоток по сосудам мозга регулируется нервными механизмами и напрямую зависит от артериального давления. Если давление крови в сосудах слишком высоко, под его воздействием происходит перерастяжение и деформация стенок кровеносных сосудов, что в определенный момент (например, при очередном резком повышении давления, при физической нагрузке или стрессе) может привести к разрыву сосуда. При этом будет наблюдаться кровоизлияние, в результате чего кровь попадет в мозговое вещество.

В то же время, стоит отметить, что при длительно прогрессирующей (в течение десятков лет) артериальной гипертензии стенки кровеносных сосудов деформируются и теряют свою эластичность, то есть, не могут нормально расширяться и сужаться. Это может способствовать сужению просвета сосуда вплоть до его закупорки. При этом через пораженный сосуд кровь перестанет поступать к мозговому веществу, что станет причиной гибели нервных клеток.

У пациентов с ишемической болезнью сердца риск развития инсульта выше, чем у здоровых людей. Обусловлено это схожестью причин и механизмов развития данных патологий.

Ишемическая болезнь сердца характеризуется нарушением доставки кислорода к сердечной мышце, что связано с поражением кровеносных сосудов сердца. Причиной поражения сосудов может быть атеросклероз (появление жировых отложений в сосудистой стенке, приводящее к сужению просвета сосуда). Также на риск развития ишемической болезни сердца влияют генетическая предрасположенность, возраст пациента, пол, малоподвижный образ жизни, наличие вредных привычек и так далее. Все данные факторы риска также могут приводить к поражению сосудов головного мозга, способствуя сужению их просвета и повышая риск развития инсульта.

О кардиоэмболическом инсульте говорят в тех случаях, когда причиной закупорки сосуда мозга стал тромб (или эмбол), образовавшийся в сердце. Причиной этого может быть целый ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе описанные выше нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий), а также операции на сердце, травмы сердца, опухоли сердца и так далее.

• Бактериальный эндокардит. Данная патология характеризуется поражением клапанов сердечной мышцы бактериальной инфекцией. Поверхностная оболочка клапанов (эндокард), которая в норме является идеально гладкой, при бактериальном эндокардите деформируется, становится «шероховатой». В результате этого к ней могут «приклеиваться» тромбоциты и другие клетки крови, что со временем приведет к образованию тромба. Если такой тромб отрывается и попадает в сосуды головного мозга, у пациента развивается инсульт.
• Клапанные пороки сердца. При врожденных клапанных пороках сердца нарушается анатомическое строение одного или сразу нескольких клапанов сердца. При этом нарушается ток крови через них, что способствует тромбообразованию, отрыву тромбов и попаданию их в различные органы, в том числе в сосуды головного мозга.
• Протезы клапанов. При протезировании клапанов сердца вместо поврежденного клапана может устанавливаться искусственный протез, являющийся для организма «инородным телом». Риск образования тромбов на таких клапанах увеличивается, что повышает вероятность развития инсульта у больного.
• Миокардит. Это воспалительное заболевание, поражающее непосредственно сердечную мышцу. При развитии миокардита в сердце развиваются патологические воспалительные реакции, что нарушает кровоток по сердечным сосудам, а также нарушает процесс мышечного сокращения. Все это способствует образованию тромба, который может оторваться и попасть в сосуды мозга.

Риск развития инсульта повышается как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях головного мозга. В первом случае доброкачественная опухоль может значительно увеличиваться в размерах, сдавливая при этом соседние кровеносные сосуды и нарушая кровоток по ним. В определенный момент это может привести к полному перекрытию просвета сосуда и к развитию инсульта.

При злокачественной опухоли также возможно сдавливание кровеносных сосудов быстро растущей опухолевой тканью. В то же время, для злокачественных опухолей характерно метастазирование, то есть, отделение злокачественных опухолевых клеток и проникновение их в кровеносные сосуды и близрасположенные ткани. Данные клетки также могут закупоривать кровеносные сосуды, нарушая кровоток по ним и приводя к нарушению кровоснабжения головного мозга.

У курильщиков риск развития инсульта в несколько раз больше, чем у некурящих людей. Обусловлено это тем, что никотин и другие вредные вещества, входящие в состав табачного дыма, значительно ускоряют процесс формирования атеросклеротических бляшек в кровеносных сосудах, в том числе в сосудах мозга. В результате этого риск разрыва бляшки и закупорки сосуда тромбом повышается.

Стоит отметить, что риск разрыва кровеносных сосудов мозга и кровоизлияния в мозговую ткань у курильщиков также повышен, однако точный механизм развития данного явления остается неизученным.

Данным термином принято обозначать инсульт, который развился из-за приема некоторых лекарственных препаратов.

• Препараты, нарушающие свертывающую систему крови (сгущающие кровь).
• Препараты, повышающие риск формирования тромбов.
• Препараты, повышающие артериальное давление и, тем самым, способствующие разрыву кровеносных сосудов мозга (при наличии других факторов риска).
• Препараты, провоцирующие сужение (спазм) кровеносных сосудов мозга. (оральные контрацептивы).

При сидячем образе жизни сердцебиение и скорость тока крови по кровеносным сосудам человека замедляются, вследствие чего повышается риск формирования тромбов и их попадания в сосуды головного мозга. Напротив, во время физических упражнений (бега, плавания, езды на велосипеде и так далее) скорость кровотока может увеличиваться в несколько раз, что значительно снизит риск образования тромбов в сосудах.

Также стоит отметить, что малоподвижный образ жизни способствует развитию ожирения, атеросклероза и других перечисленных ранее факторов риска. Так, например, при приеме большого количества жирной пищи в кровь попадает так называемый «плохой» холестерин. Он может попадать в стенки сосудов и откладываться там, приводя к формированию атеросклеротических бляшек. В то же время, при физических нагрузках холестерин из стенок сосудов «вымывается», что снижает риск развития атеросклероза и, следовательно, инсульта.

Суть данной патологии заключается в том, что во время сна пациент перестает дышать на некоторое время (от 10 секунд до 2 – 3 минут). При этом нарушается доставка кислорода в организм, что сопровождается изменением состояния кровеносной системы, сердечно-сосудистой системы, обмена веществ и так далее. Важно отметить, что во время приступа апноэ (остановки дыхания) резко повышается артериальное давление, а также происходит расширение кровеносных сосудов головного мозга, что значительно повышает риск развития инсульта прямо во сне.

Причиной ночного апноэ могут быть аномалии строения верхних дыхательных путей, ночной храп, ожирение (при котором наблюдается сужение просвета дыхательных путей), а также поражение центральной нервной системы.

Напротив, чрезмерная активация противосвертывающей системы (при врожденных нарушениях свертываемости крови, при приеме разжижающих кровь медикаментов) может повышать риск кровотечения, в том числе кровоизлияния в вещество головного мозга.

Не все из упомянутых выше факторов риска влияют на развитие инсульта у детей. Дело в том, что многие из перечисленных заболеваний (например, атеросклероз) развиваются в течение десятков лет и ими страдают только взрослые или пожилые люди. В то же время, ряд патологий может встречаться и в детском возрасте, тем самым, повышая вероятность нарушения мозгового кровообращения у ребенка.

• врожденные аномалии развития кровеносных сосудов мозга;
• родовые травмы головы;
• ожирение;
• эритремия;
• неправильное питание;
• доброкачественные или злокачественные опухоли;
• прием медикаментов, влияющих на свертываемость крови;
• операции на головном мозге;
• массивные травмы;
• врожденные пороки сердца;
• тяжелый сахарный диабет; (врожденное нарушение свертываемости крови, характеризующееся склонностью к кровотечениям).

Виды (классификация) и патогенез (механизм) инсультов

Мозговая ткань крайне чувствительна к гипоксии (недостатку кислорода) и энергетическому голоданию. Если доставка кислорода и глюкозы (основного источника энергии для нервных клеток) к мозгу прекращается полностью, человек теряет сознание в течение 5 – 10 секунд, а через 3 – 7 минут нервные клетки начинают погибать. Если же нарушается кровоснабжение какого-либо определенного участка мозга (что наблюдается при инсульте), погибают лишь те нейроны, к которым перестает поступать кровь, в то время как другие нервные клетки продолжают нормально функционировать.

Существует несколько классификаций инсульта, однако главная основана на причине нарушения циркуляции крови в мозговом веществе. Другая классификация разделяет инсульты в зависимости от того, какая артерия мозга была поражена, и какой участок мозга был в результате этого поврежден.

• Ишемическим (инфаркт мозга) – характеризуется сужением просвета сосудов мозга в результате их спазма или закупорки тромбами или другими частицами.
• Геморрагическим (кровоизлияние в мозг) – характеризуется разрывом стенки кровеносного сосуда мозга и кровоизлиянием в мозговую ткань.

• инсульт правого полушария головного мозга;
• инсульт левого полушария головного мозга;
• инсульт ствола мозга (стволовой инсульт);
• инсульт мозжечка;
• инсульт спинного мозга (спинальный инсульт).

Ишемический инсульт характеризуется острым нарушением кровотока по мозговым сосудам (артериям) в результате закупорки их тромбом (кровяным сгустком), атеросклеротической бляшкой, опухолевыми клетками и так далее. Как только тромб «застревает» в кровеносном сосуде, ток крови по сосуду замедляется (если его просвет перекрыт частично) или вовсе прекращается (если его просвет перекрыт полностью). В первые же секунды после этого развивается рефлекторный спазм кровеносных сосудов в пораженной области, в результате чего они еще больше сужаются. Однако уже через некоторое время спазм (сужение) сосудов сменяется патологическим параличом (расслаблением) мышц сосудистой стенки, в результате чего сосуды в пораженной области расширяются. Проницаемость сосудистой стенки при этом повышается, в результате чего жидкая часть крови покидает сосудистое русло и переходит в мозговое вещество, приводя к развитию отека мозга. Нарушение доставки крови и кислорода приводит к быстрой гибели нервных клеток в очаге поражения, что проявляется характерными симптомами (зависящими от локализации инсульта).

Важно отметить, что выраженность и объем поражения мозга при ишемическом инсульте тесно связаны с наличием, так называемого, коллатерального (дополнительного, «обходного») кровообращения. Дело в том, что кровь в мозговое вещество поступает сразу по нескольким артериям (по позвоночным артериям, сонным артериям). Если небольшая ветвь одной из данных артерий поражается, ветви других артерий могут частично компенсировать кровоток в пораженной области, тем самым, продлевая жизнь нервных клеток, оказавшихся в зоне поражения.

С клинической точки зрения это можно объяснить так - при закупорке какого-либо сосуда часть нервных клеток (получающих кровь только из этого сосуда) погибает сразу (в течение 5 – 7 минут с момента развития инсульта). В то же время, другая часть (получающая небольшое количество крови из других сосудов) остается жизнеспособной в течение более длительного времени (десятков минут или даже нескольких часов). Если в течение этого времени пациенту оказать необходимую медицинскую помощь (то есть, удалить или «растворить» тромб, закупоривший сосуд), это может спасти большую часть мозгового вещества, тем самым, снизив количество осложнений в дальнейшем.

Суть геморрагического инсульта заключается в том, что при разрыве стенки какого-либо сосуда головного мозга кровь поступает в мозговое вещество, то есть непосредственно в нервную ткань. Располагающиеся в зоне кровоизлияния нервные клетки при этом сразу же погибают. Также погибают и те нейроны, которые получали кровь из пораженного (разорвавшегося) сосуда.

Сразу после разрыва кровеносного сосуда происходит рефлекторный спазм мышц сосудистой стенки, в результате чего данный сосуд (а также другие сосуды головного мозга) значительно сужаются. Это может способствовать более выраженному нарушению мозгового кровообращения и появлению дополнительных симптомов заболевания.

Стоит отметить, что причиной геморрагического инсульта может быть не только разрыв кровеносного сосуда. Дело в том, что при ряде патологий (например, при длительном спазме сосудов мозга, при отеке мозга, при травме и так далее) может отмечаться нарушение нервной регуляции тонуса сосудистой стенки. При этом пораженные сосуды могут утрачивать свой тонус и расширяться. Проницаемость сосудистой стенки при этом будет значительно увеличиваться, что в некоторых случаях может привести к выходу крови из сосудов в мозговое вещество. Возникающие при этом мелкие кровоизлияния могут сливаться между собой, образуя обширную зону геморрагического инсульта.

Данный термин используют в тех случаях, когда у больного возникают признаки ишемического инсульта, однако они сохраняются в течение непродолжительного времени (от нескольких минут до 24 часов) и полностью исчезают через 24 часа с момента возникновения. Механизм развития транзиторной ишемической атаки связан с временной ишемией мозга (то есть, нарушением доставки крови и кислорода к определенному участку головного мозга). Причиной этого могут быть небольшие тромбы, которые временно закупоривают кровеносный сосуд, однако на фоне активации противосвертывающей системы крови или медикаментозного воздействия «растворяются», после чего кровоток по сосуду восстанавливается. С момента образования тромба и нарушения мозгового кровообращения функции нервных клеток в зоне поражения нарушаются, что и является причиной появления симптомов инсульта. В то же время, пораженные клетки не успевают погибнуть, в результате чего после устранения тромба их функция полностью восстанавливается.

Другой причиной транзиторной ишемической атаки может быть сужение просвета сосуда, пораженного атеросклеротической бляшкой, которая перекрывала его лишь частично. На фоне сужения (спазма) бляшка временно перекрывает весь просвет сосуда, что приводит к появлению признаков инсульта. Однако после устранения спазма кровоток по сосуду частично восстанавливается, и симптомы заболевания исчезают.

При данной патологии развивается ишемический инсульт маленьких (тонких) мозговых артерий, которые кровоснабжают относительно небольшие участки головного мозга. В момент поражения такого сосуда у пациента развиваются характерные признаки инсульта, которые сохраняются в течение более 24 часов, однако не более 3 недель (характер симптомов зависит от локализации патологического процесса). В течение максимум 3 недель с момента развития все признаки заболевания бесследно исчезают, а нарушенные функции полностью восстанавливаются.

Механизм развития микроинсульта и восстановления пациента после него объясняется следующим образом. В момент закупорки какого-либо мелкого кровеносного сосуда мозга кровоснабжаемые им нервные клетки утрачивают свою функцию, в результате чего у пациента появляются признаки инсульта. Часть клеток при этом может погибнуть, однако большинство из них выживает, так как кровь начинает поступать к ним по коллатеральным («обходным») артериям. Со временем обходные артерии развиваются достаточно сильно (то есть, образуются новые мелкие ветви кровеносных сосудов, которые обеспечивают доставку крови в пораженный участок мозга), в результате чего функции поврежденных нервных клеток полностью восстанавливаются.

Если через три недели после начала заболевания остаются какие-либо признаки поражения центральной нервной системы, речь идет не о микроинсульте, а о полноценном ишемическом инсульте.

О повторном инсульте говорят в тех случаях, когда признаки заболевания развиваются у пациента, уже перенесшего один или несколько инсультов в прошлом. Обязательным условием при этом является возникновение признаков острого нарушения мозгового кровообращения, а также появление новых симптомов поражения центральной нервной системы (на фоне уже имеющихся осложнений, оставшихся после предыдущего инсульта).

Развитие повторного инсульта свидетельствует о тяжелых нарушениях кровоснабжения головного мозга, а также о наличии у больного большого числа неконтролируемых факторов риска, в связи с чем вероятность благоприятного исхода значительно снижается.

Степень тяжести инсульта определяется наличием и выраженностью симптомов заболевания.

• Легкую степень тяжести. Характерна для микроинсульта или транзиторного инсульта, когда возникающие у больного нарушения не представляют угрозы для его жизни. Все симптомы заболевания полностью проходят в течение нескольких недель с момента его начала.
• Среднюю степень тяжести. Характерна для полноценного инсульта, при котором отмечаются признаки поражения определенных участков головного мозга. При этом у больного присутствуют определенные неврологические нарушения (нарушения чувствительности, двигательной активности и так далее), однако сознание пациента сохраняется, а функции дыхательной, сердечно-сосудистой и других жизненно важных систем организма не нарушаются.
• Тяжелую степень тяжести. Характеризуется вышеперечисленными симптомами нарушения функций головного мозга, а также потерей сознания, нарушениями дыхания, сердечного ритма и так далее (вплоть до остановки дыхания и сердцебиения).

«Опасность» инсульта зависит от многих факторов, в число которых входит возраст пациента, размер и локализация пораженных сосудов, количество пораженных нервных клеток, а также своевременность и адекватность оказанной медицинской помощи. Условно можно сказать, что при прочих равных условиях геморрагический инсульт опаснее ишемического. Объясняется это тем, что при разрыве кровеносного сосуда и кровоизлиянии в мозг пораженные нервные клетки спасти практически не удается, вследствие чего они полностью погибают. В то же время, при ишемии (то есть, закупорке кровеносного сосуда) можно выполнить его реканализацию (то есть, восстановить кровоток по нему), а также спасти большую часть клеток, которые могут получать кровь по другим кровеносным сосудам.

Однако стоит помнить, что ишемический инсульт, при котором, к примеру, нарушается кровообращение целого полушария мозга, может быть гораздо опаснее, чем небольшое точечное кровоизлияние.