РУБЦОВАЯ ТКАНЬ: ДИЛЕММА КОСМЕТОЛОГА

С развитием эстетической косметологии все сильнее возрастают ожидания пациентов от косметолога, и значительная часть их заключается в том, что в данной отрасли теперь как будто бы и нет ничего невозможного. Реклама механических шлифовок, фракционных лазерных процедур и нехирургических подтяжек лица заставила пациентов поверить, что современный косметолог может сделать практически все! Однако есть одна проблема, с которой хотя бы раз сталкивался в своей практике каждый косметолог, – это рубцовая ткань, справиться с которой довольно непросто

доктор биохимии и фармакологии, основатель DMK (США)

Действительно, в эстетической медицине есть хорошие новости. И заключаются они в том, что сегодня можно сделать гораздо большее по сравнению очищающими, смягчающими, уходовыми процедурами вчерашнего дня. Те из вас, кто читал мои статьи в течение многих лет, стали более информированными по поводу того, что сделала наука для эстетической медицины. Многие из нас выполняли процедуры, основанные на неклассическом медицинском подходе, результаты которых поражали многих пластических хирургов. Однако когда вы сталкиваетесь с рубцами, то лучший совет, который я могу вам дать, заключается в следующем: нужно диагностировать тип рубца и разъяснить пациенту классические медицинские и альтернативные варианты лечения. Чтобы правильно диагностировать рубец, ознакомьтесь с внешним видом рубцов из каждой категории. Рубцы, вызванные травмами или хирургическим лечением, непредсказуемы. Путь, по которому будет происходить развитие рубца, зависит в равной степени от индивидуального темпа заживления, обусловленного возможностями организма пациента, от механизма травмы и от навыков хирурга.

На рубцевание влияют следующие факторы:

размер и глубина раны;
кровоснабжение данного участка;
толщина и цвет кожи (с учетом этни ческих аспектов);
направление рубца на коже (поперек или вдоль линий натяжения кожи).

ТИПЫ РУБЦОВ: ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Келоидные рубцы

Келоиды – это толстые, морщинистые, зудящие рубцовые образования, которые разрастаются за пределы краев раны. Они часто имеют красный цвет либо выглядят темнее окружающих тканей. Келоиды возникают тогда, когда первичное заживление раны произошло уже давно, но организм продолжает интенсивно производить коллаген, не разрушая его. Келоиды могут появляться в любом месте на теле, однако типичные места их образования – над грудиной, на мочках ушных раковин и надплечьях. Темнокожие люди, клетки кожи которых пролиферируют очень быстро и у которых более толстая кожа, чем у большинства людей других рас, наиболее склонны к келоидным рубцам. Тенденция к образованию келоидов, однако, уменьшается с возрастом.

Лечение:

Инъекции стероидов прямо в рубцовую ткань уменьшают красноту, зуд и иногда сокращают рубец.
Рубец можно иссечь и закрыть рану одним или несколькими этажами швов.
Кожные трансплантаты изредка используются, если келоид рецидивирует после иссечения. Но на донорском месте забора трансплантата также существует риск возникновения келоидного рубца. Неважно, какой подход выбран. Главное помнить, что келоидные рубцы имеют упорную тенденцию к рецидивированию, иногда даже в большем объеме, чем до лечения. В этих случаях хирург может комбинировать удаление рубца с прямой стероидной аппликацией или лучевой терапией. Обычно в случае сложных рецидивирующих келоидов врачами прописываются компрессионное белье и силиконовые пластины, которые надлежит применять до одного года.

Гипертрофические рубцы

Эти рубцы часто путают с келоидами, так как выглядят они похоже: утолщенные, красные или темно-коричневые, возвышаются над поверхностью окружающих тканей. Разница заключается в том, что гипертрофические рубцы остаются в пределах границ исходной операционной или травматической раны. Они обычно улучшаются сами по себе в течение года-двух.

Лечение:

Хирургическое иссечение избыточной рубцовой ткани включает репозицию рубца, чтобы он повторно заживал и становился менее заметным. Инъекции стероидов во время операции и после нее на протяжении двух лет помогают предотвратить формирование грубого избыточного рубца. Однако, если пациент сможет посвятить лечению 3–6 месяцев, можно выполнить серию нехирургических процедур, основанных на концепции «удалить и перестроить». При этом кожа отшелушивается химическим путем с помощью сильных щелочных растворов (рН около 12) в тандеме с гигроскопичными кислотными растворами (AHA и BHA).
Сдавливающие маски на основе ферментов усиливают уплощение и растворение рубцовой ткани. Однако необходима пролиферация новых клеток, и тогда ткани ремоделируются в естественном, плавном режиме.
Домашние формулы, состоящие из аминокислот и другой «клеточной пищи», бетаглюканы для поддержки иммунной защиты и легко испаряющиеся масла для утолщенных тканей – необходимые элементы для получения окончательного удовлетворительного результата и ревизии рубца до 85%.

Контрактуры

Ожоги или травмы, приводящие к утрате большой площади кожи, могут способствовать формированию рубца, который тянет края кожи внутрь. Этот процесс называется «контракция», или сжатие, сокращение. Такое сокра щение кожи может вовлекать мышцы и сухожилия, тем самым ограничивая их нормальные движения.

Коррекция контрактуры обычно включает в себя иссечение рубца и замещение его свободным кожным трансплантатом или лоскутом. В не- которых случаях может использоваться Z-пластика.
Z-пластика – это хирургическая техника, которая используется для репозиции рубца, чтобы он больше совпадал с естественными линиями натяжения и складками кожи, где будет менее заметным. Эта операция также уменьшает натяжение на коже и увеличивает объем движений на данном участке.
При Z-пластике старый рубец иссекается, а на каждой стороне раны делаются новые разрезы с формированием маленьких треугольных кожных лоскутов. Эти лоскуты затем пере- двигаются, чтобы закрыть рану под другим углом, создавая Z-образную линию. После рану ушивают тонким шовным материалом.
При лоскутной пластике кожа с подлежащим жировым слоем, сосудами и частично мышцами перемещается со здорового участка тела на поврежденный. В некоторых типах лоскутов кровоснабжение остается связанным с донорским местом. В других случаях кровеносные сосуды лоскута васкуляризируются с реципиентными сосудами нового места с использованием микрососудистой техники.
В случае сильно заметных рубцов на лице, большинство из которых не являются гипертрофическими, можно иссечь их после заживления первичной раны и перешить косметическим швом с использованием тонкого шовного материала. При этом образуется более тонкий, маленький рубец, который станет практически незаметным с течением времени. Если рубец лежит вдоль естественных складок или линий на лице, часто используется Z-пластика при проведении хирургической ревизии рубца.
Многие врачи используют дермабразию после хирургической ревизии рубцов, чтобы выровнять текстуру кожи, особенно в случаях гипертрофических и келоидных рубцов, однако сам я никогда не видел случаев, когда дермабразия полностью уда- лила рубец.

ДРУГИЕ НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ, КОТОРЫЕ МОЖЕТ ВЫПОЛНЯТЬ КОСМЕТОЛОГ

Рубцовая ткань – это все еще покровная кожная ткань. Она стала рубцовой, потому что травма заставила десмосомы выпустить новые клетки на поверхность гораздо быстрее, чем это могло бы произойти при естественном ритме пролиферации новых клеток (есть так много косметических продуктов, которые якобы ускоряют рост новых клеток!). Рубцовую ткань, как и нормальную кожу, можно в значительной степени размягчить, частично удалить и депигментировать. Однако я рекомендую вам не упускать из виду, что нижеприведенные техники требуют много времени и их применение очень схоже с тем, как ювелир отсекает все лишнее от грубого алмаза, чтобы получилась чистая грань.

Микродермабразия. Как раз работа с рубцовой тканью – главное основание в приобретении аппарата для микродермабразии. Со временем повторные процедуры действительно приводят к уплощению гипертрофической рубцовой ткани. Однако этот метод нужно рассматривать как «открытие двери» в кожу для дальнейшего лечения.

Лечение светом. Существует новое «сумасшествие», связанное с тем, что световые волны определенной длины в состоянии устранять не только признаки старения, но и рубцы. Рекламная информация содержит много псевдонаучной терминологии и впечатляющих графиков, но все это кажется мне слишком анекдотичным. Можно аргументировать популярность этого метода тем, что лазерная ревизия кожи (лазер также является формой света) способна помогать в лечении рубцов, однако данные процедуры требуют использования именно медицинских лазеров. Прежде чем инвестировать свои средства в покупку любой аппаратуры для светотерапии, попросите провести демонстрацию ее работы и решите для себя, действительно ли работает светотерапия или ее эффект просто зависит от продукта, который используется в сочетании с ней.

Процедуры с электромагнитной энергией. Невероятные реполяризующие свойства пульсирующих электромагнитных волн могут быть использованы как программа для очень быстрого заживления раны после операции. Этот тип процедур может выполняться немедленно после того, как врач закончил манипуляции по ревизии рубца. Еще важнее то, что электромагнитные волны регулируют нормальную клеточную пролиферацию, которая жизненно необходима для лечения келоидных рубцов. Я лично видел невероятные примеры того, что способен сотворить этот метод использования одной из четырех сил природы, если его корректно применять к тканям организма.

Ощелачивание тканей. Существуют доступные водорастворимые соединения, которые повышают рН кожи до 12. Корректное ощелачивание кожи размягчает и растворяет рубцовую ткань, создавая слабое раздражение с формированием тонкой корки (струпа). Когда корка отходит, рубец уплощается. Необходим чрезвычайно скрупулезный уход, чтобы избежать избыточной травмы, которая может привести к дополнительному рубцеванию и/или проблемам с пигментацией.

Ферментные процедуры для укрепления кожи. Рубцы на старой коже выглядят более глубокими или, наоборот, возвышающимися по мере того, как кожа ослабляется (растягивается) в силу возраста, особенно в случае клиновидных рубцов постакне. Укрепление кожи с помощью ферментов дает временный, но прогрессивный «лифтинг» тканям, сглаживающий внешний вид рубцов пропорционально тому, как кожа становится крепче. Это выглядит как разглаживание складок на постели путем натягивания краев простыни.

Ice-pick-рубцы также требуют последовательной перестройки. В течение многих десятилетий старомодная дермабразия алмазной или металлической фрезой использовалась для удаления небольших участков кожи за один раз – из-за крови вид поля был ошеломляющим. Конечный результат всегда выглядел неравномерным и «лоскутным». Часто также использовались концентрированные феноловые или другие едкие кислоты. И снова кожа приобретала странный, «пластмассовый» вид, с волнистой текстурой, напоминающей множественные ямки в тех местах, где поначалу располагались атрофические ice-pick-рубцы. Нельзя убрать «дырку» в коже повторяющимся удалением эпидермальных тканей, а затем надеяться на более «контролируемый рубец», чтобы получить хороший результат. Обязательно должен быть период перестройки, который немедленно следует за использованием систем «удаления». Ретиноиды с их превосходными способностями создания фибробластов являются замечательным дополнением к уже упомянутым системам удаления.

Удаление рубцов требует многочисленных подходов и последовательности – по мере того как косметолог удаляет избыточные ткани и стимулирует «память кожи» для нового роста клеток. Это также занимает время: мы, по сути, «обтесываем» ткани рубца без травматизации, как и ювелир убирает лишнее у алмаза – иногда в течение многих недель, чтобы получить безупречную огранку.

Кислотные масла. Существуют некоторые масла (как морского, так и растительного происхождения), которые на самом деле размягчают и уплощают рубцы и уменьшают темную пигментацию. Никто абсолютно точно не знает, почему эти типы масел работают таким образом. Конечно, у меня есть собственные теории на этот счет, многие удивительные результаты я наблюдал в течение многих лет. Масла, с которыми я наиболее хорошо знаком, – это Rosa Mosqueta (шиповник) из Чили и многие другие из его семейства. Их необходимо наносить по крайней мере три раза в день прямо на рубец, и они должны быть достаточно фракционированные, чтобы взаимодействовать с тканями (попадать вглубь).

Значительная часть работы по ревизии рубцов, в которую я был лично вовлечен за последние десятилетия, включала в себя все вышеуказанные методы, зачастую в разных комбинациях у каждого пациента. Главное, о чем должен помнить косметолог при выполнении процедур по ревизии рубцов, – это терпение. Кожу можно моделировать, словно она «живой пластик», – этого можно достичь с помощью химии, элек- тромагнитной терапии и хирургии. Однако приверженность к лечению со стороны пациента и понимание того, что это будет длительный процесс, а также терпение со стороны косметолога – вот две основные составляющие успеха.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎