Лапароскопия маточных труб при бесплодии. Диагностическая лапароскопия маточных труб, показания, противопоказания

Лапароскопия - это современный хирургический метод осмотра органов брюшной и тазовой полости, который производится с помощью эндоскопического приспособления - лапароскопа. Для его введения, а также для введения дополнительных инструментов в брюшной полости производятся три прокола. Целью проведения данного хирургического вмешательства является диагностика и лечение органов брюшной полости, а также органов малого таза. Средняя длительность оперативного вмешательства варьирует от пятнадцати до сорока минут, однако бывают случаи, когда операция может длиться до двух – трех часов.

Лапароскопия и бесплодие

Согласно Всемирной Организации Здравоохранения более десяти процентов всех женщин, достигших репродуктивного возраста, имеют проблемы, связанные с бесплодием. О бесплодии принято говорить тогда, когда пара фертильного возраста не может зачать ребенка в течение одного года, имея при этом регулярную половую жизнь без противозачаточных средств.

Примечание: Фертильный возраст характеризуется способностью половозрелого организма воспроизводить потомство.

• По статистике сорок процентов бесплодных пар неспособны зачать ребенка из-за проблем, возникающих у мужчины. Еще сорок процентов бесплодия наблюдаются по причинам женских патологий. В двадцати процентах случаев бесплодие связано с общими проблемами зачатия как со стороны мужчины, так и со стороны женщины.
• Около 50% всех женщин с диагнозом бесплодия страдают по причине патологий маточных труб.

• первичное бесплодие – наблюдающееся у женщин, не имевших ранее беременности;
• вторичное бесплодие – встречающееся у женщин, имевших ранее беременности.

• при задержке менструации следует произвести ультразвуковое исследование (УЗИ), с помощью которого определяется место имплантации эмбриона;
• если ультразвуковое исследование диагностирует внематочную беременность, необходимо срочно обратиться к врачу;
• во избежание возникновения внематочной беременности не рекомендуется злоупотреблять курением, так как у курящих женщин риск возникновения данной патологии повышается в несколько раз;
• если во время беременности возникают такие симптомы как боль в нижней части живота, боль при мочеиспускании, боль при акте дефекации или кровянистые выделения из влагалища, необходимо срочно обратиться к врачу;
• при установлении диагноза внематочной беременности рекомендуется произвести лапароскопию, которая при данной патологии является наиболее эффективным методом лечения.

Примечание: Для проведения лапаротомии осуществляют продольный или полостной разрез.

• от квалификации врача;
• от объема оперативного вмешательства;
• от имеющихся сопутствующих заболеваний;
• от общего состояния здоровья больной;
• от тяжести имеющейся патологии.

История лапароскопии

Лапароскопию принято считать современным методом оперативного вмешательства, однако история возникновения данной хирургической процедуры насчитывает более ста лет.

В 1901 году был произведен первый осмотр брюшной полости собаки за счет проделанного отверстия в животе животного. Спустя девять лет профессор Ганс Христиан Якобеус осуществил похожую процедуру на человеке. Операция прошла успешно, и в медицинской практике зародился новый термин «лапароскопия».

В 1929 году, благодаря усилиям немецкого гепатолога Гейница Калька, хирургический инструмент лапароскоп был оснащен оптическим прибором – наклонной линзой. Последующие годы эндоскопическая хирургия стремительно развивалась и приобретала новые усовершенствованные возможности оперативного вмешательства с помощью лапароскопии. А в 1987 году стараниями японских инженеров для лапароскопа была спроектирована специальная видеокамера, которая позволяла осуществлять видеосъемку и передавать изображение оперируемого органа в режиме реального времени на монитор. В настоящее время во всех развитых странах лапароскопия является ведущим методом лечения и диагностики органов брюшной полости и малого таза.

Анатомия маточных труб

Маточные трубы - это парный трубчатый орган, который в длину имеет от десяти до двенадцати сантиметров, а в ширину составляет примерно 0,5 сантиметра. Фаллопиевы трубы берут свое начало от боковых углов матки и отходят в стороны к стенкам малого таза. Маточная труба выполняет транспортную функцию, по ней продвигаются яйцеклетка и сперматозоиды. Также в маточных трубах (как правило, в ампулярной ее части) обычно происходит оплодотворение.

• внутренний – слизистый слой;
• средний – мышечный слой;
• наружный – серозный слой.

Средний – мышечный слой Мышечный слой состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного слоя. Мышцы среднего слоя маточных труб совершают волнообразные сокращения и осуществляют проталкивание яйцеклетки от ампулярной части фаллопиевых труб к просвету полости матки.

Наружный – серозный слой Наружная оболочка вырабатывает серозную жидкость, которая участвует в поддержании качества маточной трубы. Также данный слой имеет защитную функцию. При наличии воспалительных процессов в фаллопиевых трубах серозная оболочка меняет свою консистенцию. Из гладкой, эластичной и прозрачной ткани наружный слой превращается в более шероховатую, плотную и мутную ткань.

• интерстициальная часть (переходит в толщу стенки матки);
• истмическая часть или перешеек (наиболее суженная средняя часть);
• ампулярная часть (расширенная часть трубы, которая заканчивается воронкой).

На конце воронки маточной трубы имеются множество фимбрий (также их называют бахромками, так как они имеют вид бахромы), свисающих над яичником. Лишь самая длинная из бахромок (яичниковая бахромка) имеет возможность соприкасаться с яичником.

Яичники - это парные женские половые железы. Они расположены и прикреплены по обеим сторонам матки. В яичниках происходит развитие и созревание женских половых клеток, а также выработка таких гормонов как эстроген, прогестерон и андроген. Под влиянием вышеперечисленных гормонов у женщины формируются вторичные половые признаки (развитие половых органов, оволосение, увеличение молочных желез).

Процесс оплодотворения Ежемесячно в яичнике созревает один фолликул, из которого выходит одна зрелая яйцеклетка. С помощью бахромок, расположенных на конце воронки, яйцеклетка попадает в фаллопиеву трубу. При встрече яйцеклетки со сперматозоидом может произойти оплодотворение.

Примечание: Зачатие осуществится тогда, когда сперматозоид преодолеет все оболочки яйцеклетки. После внедрения сперматозоида образуется оплодотворенная яйцеклетка – зигота.

Во время нахождения оплодотворенной яйцеклетки в маточной трубе начинается процесс ее дробления (деление зиготы на более мелкие дочерние клетки). По мере прохождения зиготы по трубе клетки слизистой оболочки вырабатывают секрет, питающий ее до тех пор, пока она не достигнет полости матки. Прохождение оплодотворенной яйцеклетки в полость матки осуществляется с помощью перистальтических движений маточных труб, а также за счет движений реснитчатого эпителия. На седьмой день после оплодотворения яйцеклетка внедряется в подготовленный утолщенный эндометрий (слизистая оболочка матки), где она начинает расти и развиваться.

Лапароскоп и подготовка к лапароскопии

Лапароскопия представляет собой современный вид оперативного вмешательства, который заключается в выполнении операции через небольшие проколы на передней брюшной стенке с помощью специальных лапароскопических инструментов.

• лапароскопические инструменты;
• эндоскопическая аппаратура.

• троакары, специальные трубки, поддерживающие герметичность;
• стилеты, ножницы и ретракторы для рассечения и разведения тканей;
• иглодержатель и иглы для соединения тканей;
• игла Вереша для подачи газа в брюшную полость;
• электроды для прижигания тканей;
• зажим для сдавления кровеносного сосуда;
• клипсы и инструмент для их наложения (для остановки кровотечения).

• лапароскоп с эндовидеокамерой, передает изображение на экран монитора, увеличивая его в разы;
• монитор помогает врачу контролировать свои движения и процесс операции;
• источник света для освещения оперируемого органа;
• инсуфлятор - аппарат, автоматически поддающий и выводящий газ из брюшной полости;
• аспиратор-ирригатор для введения физиологического раствора с целью промывания оперируемого участка.

• Диагностическая лапароскопия. Данная процедура производится с целью выявления таких патологических факторов, которые ранее не были диагностированы с помощью других методов исследования. Диагностическая лапароскопия позволяет выявить причину развившегося у женщины бесплодия, а также оценить характер и степень выявленной патологии. В большинстве случаев диагностическая лапароскопия переходит в оперативную.
• Оперативная лапароскопия. После установления диагноза оперативное вмешательство позволяет устранить причины, вызвавшие бесплодие (например, непроходимость маточных труб, спаечный процесс).
• Повторная лапароскопия. Данная процедура производится лишь в тех случаях, когда необходимо выполнить контроль эффективности проведенной операции.

Лапароскопия проводится в операционной, в стерильных условиях врачом хирургом-гинекологом.

Перед операцией женщине необходимо будет произвести гигиенические процедуры, сбрить лобковые волосы, а также опорожнить мочевой пузырь.

Затем непосредственно в операционном зале женщине вводят анестезию, после чего с помощью йодоната и спирта обрабатывают операционное поле - область, где будет производиться вмешательство.

Операция начинается с того, что на передней брюшной стенке с помощью троакаров производятся три, а при необходимости четыре прокола диаметром пять - десять миллиметров. Через данные проколы вводят видеокамеру и необходимые инструменты. На экран монитора в это время выводится изображение оперируемого органа, увеличенное в десять раз и позволяющее врачу отслеживать ход своих действий и течение операции.

После выполнения первого прокола в области пупка в брюшную полость с помощью специальной иглы (игла Вереша) поддается углекислый газ. Это производится для того, чтобы улучшить видимость, а также увеличить брюшное пространство для выполнения свободных хирургических манипуляций. Для отслеживания действий во время операции через второй прокол в брюшную полость вводится видеокамера размером в десять миллиметров. Последние третий и четвертый проколы производятся для последующего введения лапароскопических инструментов.

По завершению операции из брюшной полости выводится введенный углекислый газ, извлекаются лапароскопические инструменты, а на места разрезов накладываются швы.

Продолжительность операции зависит от вида лапароскопического вмешательства. При диагностической лапароскопии длительность процедуры в среднем составляет двадцать – тридцать минут. Длительность оперативной лапароскопии, как правило, варьирует от тридцати до девяноста минут.

С недавних пор в лапароскопической хирургии произошло внедрение специально разработанных хирургических роботов «Да Винчи». Свое название данный робот получил в честь великого художника и изобретателя Леонардо да Винчи, в работах которого был обнаружен первый в истории чертеж робота.

Высокотехнологичный робот оснащен четырьмя роботизированными руками, три из которых управляют инструментами, а четвертая снабжена камерой, передающей на экран трехмерное изображение высочайшего качества. Также имеется блок управления, от которого врач хирург с помощью специальных рычагов и педалей управляет и контролирует движения робота.

Преимуществом данной системы является то, что робот во время операции все манипуляции хирурга способен перевести в плавные движения, подавляя возможную резкость и тремор рук. Также следует заметить, что в сравнении с лапароскопическими инструментами, имеющими три степени свободы действия, роботизированная рука обладает семью. Данное преимущество сводит практически к минимуму травматизацию здоровых окружающих тканей, что значительно снижает риск развития кровотечения.

• болезненные ощущения у пациенток в послеоперационный период значительно снижены;
• во время операции наблюдается минимальная потеря крови;
• практически исключается риск развития инфекционных послеоперационных осложнений;
• четкость движений робота исключает излишнюю травматизацию тканей;
• короткий послеоперационный период.

Подготовка пациентки к лапароскопии

Подготовка пациентки к лапароскопии - это своего рода профилактические мероприятия, которые направлены на предупреждение возникновения осложнений во время проведения операции и после нее. Итог проведенного оперативного вмешательства зависит не только от технически выполненной операции, но и от того, насколько качественно была проведена предоперационная подготовка больной.

• предоперационное обследование;
• психологическая подготовка больной;
• предмедикаментозная подготовка;
• подготовка операционного поля.

На данном этапе необходимо исключить наличие у больной противопоказаний к проведению лапароскопии. Для этого в обязательном порядке проводятся инструментальные и лабораторные исследования всех органов и систем.

• за семь дней до исследования следует прекратить использование любых вагинальных лекарственных препаратов;
• за три дня до процедуры необходимо отказаться от косметических средств интимной гигиены и от спринцевания;
• за два дня до исследования следует воздержаться от половых контактов;
• вечером накануне исследования следует подмыть наружные половые органы.

• За несколько дней до проведения лапароскопии следует соблюдать разгрузочную диету.
• Накануне вечером перед операцией пациентке необходимо тщательно вымыться.
• Вечером и утром перед операцией больной ставится очистительная клизма.
• После шести часов вечера накануне операции женщине необходимо будет отказаться от приема пищи.

• все бобовые (например, фасоль, горох);
• капусту, свеклу, картошку;
• яйца;
• свинину, сало, копчености;
• молоко;
• яблоки, сливы, груши;
• алкоголь, газированные напитки.

Нахождение в больничных стенах у многих людей вызывает чувство страха, тревоги и беспокойства. Поэтому очень важно, чтобы больная с момента поступления в стационар до момента выписки ощущала поддержку и слаженную работу медицинского персонала. Безучастие и равнодушие работников больницы может напугать и насторожить пациентку, что в итоге скажется как на ее общем настрое к предстоящей операции, так и на состоянии здоровья (например, переживания могут спровоцировать повышение артериального давления).

В день операции очень важно непосредственное присутствие и поддержка врача-хирурга. Осмотр, аускультация легких и сердца, а также заинтересованность в самочувствии приободрит женщину и сформирует позитивный настрой по отношению к предстоящему оперативному вмешательству.

От качественно проведенной премедикации зависит не только конечный исход операции, но также и длительность послеоперационного периода.

• подготовки организма к предстоящему оперативному вмешательству;
• снижения у пациентки уровня тревоги и беспокойства к предстоящей операции;
• снижения риска развития послеоперационных осложнений;
• улучшения действия анестезирующих средств;
• уменьшения секреции желез.

• Диазепам;
• Алзолам;
• Седуксен.

• Корвалол;
• Валокордин;
• Валериана;
• Валоседан.

• Промедол;
• Баралгин;
• Анальгин.

• Димедрол;
• Супрастин;
• Тавегил;
• Зиртек.

• Атропин;
• Платифиллин.

• проведение с утра гигиенического душа (предотвращает последующее инфицирование операционной раны);
• сбривание операционного поля, то есть область лобка (сбривается сухим способом, после чего обрабатывается спиртом);
• непосредственно на операционном столе операционное поле обрабатывается два раза йодонатом и один раз спиртом (70%).

Методика исследования

Маточные трубы играют огромную роль в процессе зачатия ребенка.

• спайки в малом тазу и маточных трубах;
• внематочная беременность;
• гидросальпинкс;
• сальпингит;
• сальпингоофорит.

• бесплодие;
• нарушение менструального цикла;
• боли внизу живота.

• задержка менструации;
• боли внизу живота, локализующиеся с одной стороны (со стороны той трубы, где происходит развитие эмбриона);
• боли во время мочеиспускания или акта дефекации;
• слабость, сонливость;
• кровянистые выделения.

Данное заболевание, как правило, протекает бессимптомно. В большинстве случаев гидросальпинкс выявляется при плановом осмотре, когда женщина обращается за медицинской помощью по причине бесплодия.

• боль внизу живота;
• повышение температуры тела;
• озноб.

• боли внизу живота;
• боли во время полового акта;
• боли при мочеиспускании или дефекации;
• выделения серозно-гнойного характера;
• повышение температуры тела;
• озноб;
• тошнота и рвота.

• повышение температуры тела;
• озноб и повышенная потливость;
• интоксикационный синдром (слабость, снижение аппетита, головная боль и другие);
• боль внизу живота (особенно выражена при пальпации);
• серозно-гнойные выделения;
• нарушение менструального цикла;
• болезненные ощущения во время полового акта;
• проблемы с зачатием (бесплодие).

Перед выполнением диагностической лапароскопии необходимо выявить наличие противопоказаний к проведению данной процедуры. Наличие некоторых патологических состояний может привести к развитию послеоперационных осложнений, ухудшению общего состояния женщины и даже к смертельному исходу.

Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к проведению диагностической лапароскопии маточных труб.

• злокачественные опухоли яичников, матки или шейки матки;
• острая или хроническая печеночная недостаточность;
• острая или хроническая почечная недостаточность;
• тяжелые заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
• наличие диафрагмальной грыжи или эпигастральной грыжи;
• состояние комы;
• нарушения свертываемости крови;
• кахексия (выраженное истощение).

• ожирение третьей и четвертой степени;
• сахарный диабет;
• период менструации;
• гипертония (повышенное артериальное давление);
• при наличии изменений в результатах лабораторных исследованиях (общий анализ крови и биохимический анализ крови, общий анализ мочи);
• в период простуды, гриппа, герпеса.

Оперативная или диагностическая лапароскопия производится под общим наркозом. Анестезию производит специальный врач – анестезиолог.

Во время общего наркоза происходит подавление нервных импульсов во всех частях головного и спинного мозга. Угнетение центральной нервной системы приводит к тому, что человек во время анестезии теряет сознание, а также способность реагировать на внешние раздражители и боль. В начале операции на больную устанавливаются различные датчики, чтобы следить в ходе оперативного вмешательства за жизненно важными функциями (артериальное давление, пульс, степень насыщения крови кислородом).

Общий наркоз при лапароскопии осуществляется внутривенным или ингаляционным способом введения препаратов.

Внутривенный наркоз заключается во введении анестетических препаратов непосредственно в кровь (например, тиопентал натрия, кетамин, гексенал), что введет к быстрому погружению больной в сон. Вводимые препараты обеспечивают кратковременную анестезию продолжительностью от десяти до двадцати минут. Однако при необходимости наркоз поддерживается за счет введения дополнительных доз наркотических веществ.

• масочный способ;
• эндотрахеальный способ.

Изначально при ингаляционном наркозе в организм внутривенно вводятся препараты, погружающие больную в сон (вводный наркоз). Затем, в случае если анестезия осуществляется масочным способом, на лицо пациентке одевается маска, через которую подается смесь наркотических веществ с кислородом. Если наркоз осуществляется эндорахеальным способом, то после введения больной в сон он интубируется, то есть в гортань и трахею вводится специальная (эндотрахеальная) трубка. Затем после введения трубки пациентку подключают к специальному аппарату для искусственной вентиляции легких.

Следует заметить, что эндотрахеальный способ имеет ряд преимуществ перед масочным способом ингаляционного наркоза.

Эндотрахеальный способ Масочный способ Использование ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Применяется при невозможности использовать ИВЛ в случае наличия у пациентки анатомо-физиологических нарушений, а также травм глотки и трахеи. Снижается риск регургитации (попадание желудочного содержимого в дыхательные пути). Существует риск регургитации, что может привести к повреждению слизистой оболочки дыхательных путей желудочным соком. Возможность точно контролировать поступающую дозу наркотического вещества. Используется при несложных и непродолжительных оперативных вмешательствах.

• отек гортани;
• острая дыхательная недостаточность;
• сердечная недостаточность;
• инфаркт миокарда;
• рекураризация (снижение мышечного тонуса, а также угнетение самостоятельной способности дышать);
• рвота.

Послеоперационный период начинается с момента начала операции до восстановления трудоспособности больной. Каждой пациенткой данный период переносится по-разному.

• вид используемого наркоза во время операции;
• вид, объем и длительность оперативного вмешательства;
• общее состояние здоровья больной;
• наличие сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить послеоперационную реабилитацию.

• состояние кожных покровов (в норме они должны быть бледно-розовыми);
• температура тела (в большинстве случаев варьирует от 37 до 37,5 градусов, данная температура является защитной реакцией организма);
• артериальное давление и пульс (показатели давления и пульса в норме должны быть такими же, какими они были у больной до начала операции);
• дыхание (в норме количество дыхательных движений составляет 16 – 18 в минуту);
• выделение мочи (следить, чтобы не было острой задержки мочи).

Как уже известно, при лапароскопии используется углекислый газ для увеличения внутрибрюшного пространства. По окончании оперативного вмешательства введенный газ выводится с помощью специального аппарата. Однако остатки газа могут остаться в брюшной полости, что после пробуждения может вызвать у женщины неприятные ощущения в области живота и легких (углекислый газ выводится через легкие).

• ранняя двигательная активность женщины (для улучшения работы легких на следующий день после операции женщине рекомендуется вставать и ходить);
• адекватное питание (для улучшения работы кишечника после оперативного вмешательства рекомендуется витаминизированное, дробное питание).

• в первые сутки после операции необходимо потреблять большое количество жидкости (вода без газов, бульоны, соки);
• потребляемая пища должна быть в отварном или тушеном виде;
• следует питаться пять – шесть раз в день;
• диета должна включать повышенное потребление белков и углеводов (преимущественно, клетчатки).

• овощи и фрукты;
• овощные супы-пюре;
• куриный бульон;
• нежирные сорта мяса (например, куриная грудка, телятина) и рыбы (например, минтай, хек, судак);
• рис, овсяная, перловая и гречневая каши;
• цельно-зерновой хлеб или с отрубями;
• соки, слабо заваренный чай, негазированная вода, компоты и кисели.

• продукты, содержащие соль, пряности и приправы;
• маринованные продукты;
• жирные сорта мяса (например, свинина) и рыбы (например, форель, лосось);
• сало и копчености;
• кондитерские изделия и шоколад;
• газообразующие продукты (например, капуста, свекла);
• терпкие ягоды и фрукты (например, айва, кизил, хурма);
• алкоголь, кофе, газированные напитки.

Перед выпиской лечащий врач разъяснит женщине, как будет проходить процесс выздоровления, назначит при необходимости медикаментозную терапию, а также покажет и объяснит правила ухода за послеоперационной раной. В зависимости от процесса заживления тканей врач уточнит, на какой день после операции необходимо будет вернуться для снятия швов (швы снимаются на седьмой – десятый день после оперативного вмешательства).