Попадание лекарств и других химических веществ в грудное молоко
Американская Ассоциация Педиатров подчеркивает важность распространения грудного вскармливания в Соединенных Штатах. Распространенной причиной прекращения грудного вскармливания является назначение кормящей матери медикаментозного лечения и совет ее лечащего врача свернуть кормление. Данная работа ставит своей целью предоставить педиатрам, гинекологам и терапевтам сведения о проникновении лекарств в грудное молоко. Большинство лекарств, которые могут быть выписаны матери не должны влиять на производство молока или состояние младенца. Данная информация важна не только для защиты грудных младенцев от нежелательных последствий резкого сворачивания грудного кормления, но и для улучшения фармакологического лечения кормящих матерей. Три другие важные темы данной работы: никотин, психотропные вещества и силиконовые импланты.
Работа по проникновению лекарств и других химических веществ в человеческое молоко была впервые опубликована в 1983 году, пересмотрена в 1989 и 1994. Эта информация по прежнему доступна. Данная работа пересматривает список веществ, проникающих в грудное молоко, и описывает возможное их влияние на младенцев или лaктацию, если они известны (см. Таблицу с 1 по 7). Если фармацевтическое или химическое вещество не указано в таблице, это не означает, что оно не проникает в грудное молоко или что оно никак не влияет на ребенка. Это означает лишь то, что в литературе не было обнаружено никаких сведений. Эти таблицы помогут врачу проконсультировать кормящую мать относительно кормления грудью при приеме выписанного лекарства.
Таблица 1 Цитотоксичные лекарственные вещества, которые могут влиять на клеточный метаболизм грудного младенца.
Лекарственное вещество
Причины для беспокойства, сведения о проявившихся симптомах у ребенка или влияние на лактацию
Референсный номер
Возможное подавление иммунитета; неизвестно влияние на рост или ассоциацию с карциногенами; нейтропения
Возможное подавление иммунитета; неизвестно влияние на рост или ассоциацию с карциногенами;
Доксорубицин (концентрируется в грудном молоке)
Возможное подавление иммунитета; неизвестно влияние на рост или ассоциацию с карциногенами;
Возможное подавление иммунитета; неизвестно влияние на рост или ассоциацию с карциногенами; нейтропения
Таблица 2 Наркотические вещества, негативное влияние которых на младенцев через грудное молоко было документально подтверждено.
(Комитет по лекарствам твердо уверен, что наркотики не должны употребляться кормящими матерями, так как они вредны для здоровья младенца и самой матери).
Подтвержденное действие или причины для беспокойства
Референсный номер
Амфетамин (концентрируется в грудном молоке)
Раздражительность, проблемы со сном
Кокаиновая интоксикация: раздражительность; рвота, диарея, озноб, припадки
Озноб, беспокойность, рвота, плохой аппетит
Только 1 описание в медицинской литературе, эффектов не описано
Таблица 3 Радиоактивные вещества, прием которых требует временного прекращения грудного вскармливания.
(Важна предварительная консультация с врачом рентгенологом для выбора такого радионуклеида, используемого в диагностике, который выводится из грудного молока быстрее всего. Перед диагностическим исследованием матери следует сцедиться и оставить запас замороженного молока, а после процедуры необходимо сцедиться и вылить молоко, содержащее радионуклеиды. Образцы молока могут быть проверены радиологами на наличие радиоактивных веществ перед возобновлением кормления).
Вещество
Рекомендуемое время прекращения грудного вскармливания
Референсный номер
Радиоактивность в молоке сохраняется 50 часов
Радиоактивность в молоке сохраняется 2 недели
Небольшое количество сохраняется после 20 часов
Радиоактивность в молоке сохраняется 36 часов
Радиоактивность в молоке сохраняется 12 дней
Радиоактивность в молоке сохраняется от 2 до 14 дней в зависимости от исследования
Если используется для лечения рака тиреоидного типа, высокая радиоактивность сохраняется и влияет на ребенка
Радиоактивность в молоке сохраняется 96 часов
Технеций 99м , Технеций макроаггрегаты ТхО4
Радиоактивность в молоке сохраняется от 15 часов до 3 дней
Таблица 4 Лекарственные препараты, чье влияние на грудных младенцев неизвестно, но может вызывать опасения.
(Психотропные вещества, вещества указанные в категориях антидепрессантов, успокоительных и нейролептиков, вызывают особые опасения при выписке их кормящим матерям для длительного приема. Хотя существует мало отчетов об их влиянии на младенцев, они проникают в молоко и, следовательно, могут заметно изменить краткосрочное и долгосрочное развитие функций центральной нервной системы. См. Параграф о психотропных веществах).
Препарат
Задокументированный или возможный эффект
Референсный номер
Колики, раздражительность, проблемы со сном, медленный рост
Галакторея у матери, сонливость и летаргия у младенца, спад в показателях развития
Снижение показателей развития
Возможно подавление идиосинкразии головного мозга
Возможна передача большой дозы через молоко от матери, усиленная пигментация кожи
Возможна концентрация терапевтической сыворотки у младенца
Нет описаний, блокатор допамина
Потенциальные мутации, возможно следует прекращать кормление на 12 - 24 часа после принятия единичной дозы
Таблица 5 Препараты, которые повлияли на некоторых младенцев, находящихся на грудном вскармливании, и которые следует выписывать кормящим матерям с осторожностью.
(Концентрация в крови младенцев значительна).
Препарат
Задокументированный эффект
Референсный номер
Гипотония, брадикардия, тахипноэ
5 Аминосалициловая кислота
Диаррея (1 случай)
Подавляет лактацию, возможен вред для матери
Метаболический ацидоз ( 1 случай)
Сонливость; раздражительность, отказ от кормления, крик, напряженность шеи (1 случай)
Рвота, диарея, конвульсии (дозы для лечения мигрени)
От ⅓ до ½ содержания терапевтической дозы в крови младенца
Антикоагулянт; увеличение тромбопластин в 1 случае ( не используется в США)
Седативный эффект, спазмы у ребенка после отлучения, метглобинемия (1 случай)
Кровавая диарея (1 случай)
Таблица 7 Продукты питания и элементы окружающей среды, влияющие на грудное вскармливание
Вещество
Задокументированный эффект на младенца или лактацию
Референсный номер
С осторожностью, если у матери или ребенка фенилкетонурия
Бромид (фото лабораторный)
Возможное впитывание и попадание в грудное молоко
Раздражительность или излишняя активность кишечника (диарея), если мать употребляет большие дозы (более 16 унций в день)
ДДТ, бензен, гексахлориды, диелдрин, алдрин, гепатохлоэпоксид
Гемолиз у пациентов с дефицитом G-6-PD
Раздражение кожи, диарея, рвота, темная моча, нейротоксичность, смерть
Нет, возможное заражение молоко при мытье сосков
Ртуть, метиловая ртуть
Может негативно повлиять на нейронное развитие
Полихлорированные бифенилы и полибромированные бифенилы
Гипотония, угрюмость, апатия
Тетрахлорэтилен (в жидком чистящем средстве)
Обструктивная желтуха, темная моча
Признаки нехватки витамина В12
Кормление грудью и курение
В предыдущем издании данной работы, Комитет по лекарствам поместил никотин (табакокурение) в Таблицу 2 “Наркотики. Противопоказаны при кормлении грудью”. Причинами помещения никотина в Таблицу 2 были задокументированные свидетельства о сокращении выработки молока и повышении веса у ребенка курящей матери, а также о том, что вдыхание ребенком табачного дыма из окружающей среды привело к появлению никотина, и его главного метаболита, котинина в составе грудного молока. Существуют противоречия по поводу влияния никотина на рост детей одного года. В составе табачного дыма сотни разных компонентов, однако никотин и его метаболит котинин наиболее часто рассматривают маркерами того, что ребенок был подвержен влиянию табака. Однако никотин далеко не обязательно единственный компонент, вызывающий увеличение респираторных заболеваний (включая средний отит) у детей на грудном вскармливании, получаемый ими как через молоко, так и из окружающей среды. Никотин присутствует в молоке в концентрации 1.5 - 3.0 одновременно с концентрацией в плазме крови матери и период полувыведения его одинаков: 60 - 90 минут из молока и из плазмы. Нет никаких документальных подтверждений того, что данное количество никотина в молоке может нести какой-либо риск здоровью грудных детей.
Комитет по лекарствам поддерживает Американскую Ассоциацию Педиатров в распространении грудного вскармливания в Соединенных Штатах. Беременность и лактация идеальные периоды, когда врачи могут призвать матерей отказаться от курения. Признано, что есть женщины не способные отказаться от курения сигарет. По данным одного исследования, число заболеваний острыми респираторными инфекциями среди детей, чьи матери не смогли отказаться от курения в период кормления грудью ниже, чем у детей на искусственном вскармливании, чьи матери продолжали курить. Вероятно, курение и кормление грудью не так вредно для ребенка, как курение и кормление смесью. Комитет по лекарствам пока ждет новые данные по этому вопросу. Таким образом, Комитет по лекарствам не поместил никотин (а значит табакокурение) ни в одну из таблиц в данном документе, но надеется, что интерес к кормлению грудью среди курящих женщин послужит поводом для обсуждения прекращения курения между самой женщиной, задумывающейся о кормлении, или кормящей матерью и педиатром. Альтернативные способы потребления никотина (оральный, чрезкожный), помогающие прекратить курение, были недостаточно изучены, и Комитет по лекарствам не может дать рекомендации за или против их использования при кормлении грудью.
Психотропные и грудное вскармливание
Успокоительные, антидепрессанты и нейролептические лекарства были помещены в Таблицу 4 под названием “Лекарственные средства, чье действие на младенцев, получающих грудное молоко, неизвестно, но может вызывать опасения”. Эти вещества появляются в молоке после принятия их матерью (обычно в низкой концентрации от 05. До 1.0 единиц). Из-за длительного периода полураспада данных веществ и некоторых из их метаболитов, у младенцев, получающих молоко от матерей, принимающих препараты, концентрация веществ регистрируется в плазме и тканях, в том числе в мозге. Это особенно существенно в течение первых нескольких месяцев жизни, когда функции печени и почек еще не до конца развились. Кормящих матерей следует предупреждать о том, что если они принимают подобные препараты, младенцы также попадают под их действие. Поскольку данные препараты негативно влияют на нейромедиаторную функцию развивающейся центральной нервной системы, долгосрочный эффект на развитие нейронов невозможно предсказать.
Силиконовые импланты груди и кормление грудью
Примерно 800 000 - 1 000 000 женщин в Соединенных Штатах установили импланты груди, содержащие силикон (элементарные силикон связанный с кислородом). Были высказаны опасения о возможных эффектах на младенцев, получающих грудное молоко от матерей с имплантами. Впервые эти опасения прозвучали в отчетах по пищеводной дисфункции у 11 детей, чьи матери имели силиконовые импланты. Однако, другие отчеты этой связи не подтвердили. Химический состав силикона крайне сложен: полимер, используемый для изготовления покрытия и внутренности имплантата состоит из полимера чередующегося силикона и атомов кислорода, с метиловыми группами соединенными с кислородными группами (метил полидиметилсилоксан). Длина полимера определяет состояние вещества: твердое, жидкое или газообразное. Только в нескольких случаях полимер был обнаружен в составе грудного молока, и его содержание не превышало контрольных образцов. На данный момент нет свидетельств того, что этот полимер напрямую токсичен для тканей человека, однако существуют опасения, что токсичность может проявляться в иммунитете. Это еще следует подтвердить на примере человека. Помимо исследования, приведенного выше, более не было отчетов о клинических проблемах у младенцев, чьи матери установили себе силиконовые импланты груди. Маловероятно, что силикон представляет собой какую/то проблему, так как его содержание в коровьем молоке и смесях выше, чем в грудном молоке матерей с имплантами. Симетикон, вещество против колик, является силиконом, и имеет структуру, близкую к метил полидиметилсилоксану в грудных имплантах. Симетикон использовался на протяжении десятилетий в США и Европе без каких-либо подтверждений токсичности для младенцев. Комитет по лекарствам не видит никаких свидетельств в пользу того, чтобы категоризировать силиконовые импланты как противопоказание кормлению грудью.
Лекарственное лечение кормящих матерей.
Перед выпиской лекарственных средств кормящей матери, следует принять во внимание следующее:
- Действительно ли медикаментозное лечение необходимо? Если лекарства нужны, при выборе вариантов целесообразна консультация педиатра и лечащего врача матери.
- Необходимо выбирать наиболее безопасный лекарственный препарат, например, ацетаминофен вместо аспирина в качестве обезболивающего.
- Если существует вероятность того, что лекарство несет риск для ребенка, следует измерять содержание данного вещества в крови младенца и мониторить его концентрацию.
- Подверженность действию лекарства младенца может быть уменьшенa, если мать будет принимать препарат сразу после кормления или перед длительным сном ребенка.
[Примечание редакции: мы публикуем данную статью 2001 года в ознакомительных целях, так как до сих пор информация в ней содержащаяся, известна далеко не всем врачам на пространстве бывшего СССР. Мы надеемся, что данный материал будет способствовать повышению уровня грамотности медицинских работников относительно применение лекарств во время грудного вскармливания. В то же время, с 2001 года появилось много новых исследований, в которых содержатся новые данные относительно совместимости медикаментозного лечения и кормления грудью. Для получения актуальной научной информации следует пользоваться международными справочниками на сайтах http://www.e-lactancia.org/ и http://www.infantrisk.com/]
Данные были получены при поиске в медицинской литературе. Так как методология определения количественных показателей лекарственных веществ в молоке продолжает совершенствоваться, информация нуждается в частом обновлении. Лекарственные вещества, приведенные в Таблице 1 - 7, приведены в алфавитном порядке по общеупотребимым названиям, брендовые названия можно посмотреть в приложении Physicians' Desk Reference,23 USP DI 2001: Drug Information for the Health Care Professional, Volume I, 24 and USP Dictionary of USAN and International Drug Names.25 .
Призываем врачей, зафиксировавших негативный эффект у младенцев, получающих грудное молоко, с содержанием лекарств, сообщать об этом в письменном виде в Администрацию по питанию и lекарственным средствам США (http://www.fda.gov/medwatch/index.html) и в Комитет по лекарствам. Данные сообщения должны включать общие и брендовые названия, дозу, получаемую матерью и способ приема, концентрацию лекарства в молоке и материнской и детской крови относительно времени приема, метод лабораторного анализа, возраст ребенка, и негативные эффекты. Такие отчеты могут значительно расширить знания педиатров о проникновении лекарств в грудное молоко и последующий их переход к младенцу, а также о потенциальных или действительных рисках.
Комитет по лекарствам, 2000–2001
1 октября 2001г. Статья опубликована в журнале Американской Ассоциации Педиатров